O setor de saude complementar no Brasil (planos de saude) é regulamentado pela Lei nº 9656 /98. O contrato de prestação de serviços firmado entre a operadora e o segurado deve ser interpretado sob a ótica do direito do consumidor (Lei 8078/90).

O princípio da boa-fé cria deveres positivos, já que exige que os contratantes façam tudo para que o contrato seja cumprido em conformidade com o previsto. O segurado espera que as operadoras de planos de saúde cumpram a promessa de segurança e proteção contra riscos futuros, em troca de pagamentos mensais contínuos. No entanto a relação entre as partes nem sempre ocorre dessa maneira portanto é necessário que o segurado saiba como defender os seus direitos. Veja a seguir algumas indicações a respeito:

Quais os tipos de contratos de planos de saúde?

Há duas grandes modalidades de planos de saúde: os individuais ou familiares, e os coletivos, que podem ser empresariais ou por adesão.

Os planos individuais são aqueles contratados diretamente pelo consumidor com a operadora. Este é o tipo que oferece maior proteção ao consumidor, pois seu reajuste anual é limitado pela ANS e não pode haver rescisão unilateral pela operadora, exceto em caso de fraude cometida pelo usuário ou de inadimplência.

Os planos coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica. Os contratos são feitos com um estipulante (associação ou sindicato do qual o consumidor faz parte) com o seguro saude disponível aos membros desse grupo.

Os planos coletivos empresariais são aqueles contratados por uma empresa que oferece o benefício a seus empregados.

Seja qual for a modalidade é muito importante que o consumidor leia com atenção o contrato para avaliar os seus direitos e deveres em relação ao plano de saude. Caso tenha dúvida sobre as cláusulas deve consultar um especialista na área.

Será que o plano atende o meu perfil?

Antes de contratar o consumidor deve ter definido quais são as suas prioridades em relação ao plano de saude. Por exemplo:

Se pretende usar a rede de médicos do plano para consultas e diagnoses?

Se a sua prioridade é apenas o atendimento ambulatorial que oferece cobertura para exames, consultas e terapias, mas o atendimento hospitalar é apenas de emergência e limitado a 24 horas.

Se ao contrário do anterior a prioridade é para um plano hospitalar que oferece apenas internações, com ou sem parto, nos eventos programados ou não.

Ou, se deseja um plano de referência, que cobre consultas, exames, terapias, internação e parto.

Outra questão importante é se a cobertura do plano será nacional, estadual, municipal ou grupo de municípios.

São decisões que vão impactar no custo e portanto na mensalidade que o segurado do plano vai pagar. Existem algumas alternativas para reduzir o custo do seguro sem alterar as coberturas do plano, tais como a coparticipação e a franquia.

Nos contratos com a Coparticipação o consumidor paga um percentual por cada procedimento realizado ( exames, internação, consultas e etc) que são lançados na fatura posterior. O consumidor divide com a operadora o custo do serviço.

Nos contratos com franquia o consumidor se responsabiliza pelos custos até um determinado valor, a partir do qual o pagamento passa a ser feito pela operadora.

São situações em que é muito importante uma consultoria especializada antes de assumir as obrigações contratuais

Como é calculado o reajuste anual?

Nos planos individuais os reajustes são estabelecidos pela ANS e são aplicados no mês de aniversário do plano. É muito importante que o consumidor fique ligado nessa informação para fazer o seu planejamento.

A questão que geralmente causa um grande impacto é que alem da variação de custos ocorrem também os reajustes por mudança de faixa etária.

Na legislação em vigor há dez faixas previstas: até 18 anos; de 19 a 23 anos; de 24 a 28 anos; de 29 a 33 anos; de 34 a 38 anos; de 39 a 43 anos; de 44 a 48 anos; de 49 a 53 anos; de 54 a 58 anos; e 59 anos ou mais. A ANS determina que a a diferença de valor entre a mensalidade da primeira e da última faixa etária não pode ultrapassar 500%.

Nos coletivos, há uma livre negociação entre contratantes e operadoras, e o reajuste vai depender da capacidade de negociação do estipulante do plano. Um dos fatores que mais pesa é a utilização do plano pelos consumidores que compõem o contrato.

Quanto maior for a utilização o reajuste tende a ser maior também. Por essa razão os contratos de coparticipação têm sido muito usados nos coletivos empresariais.

Existem também os planos empresariais pequena empresa ( com menos de 30 empregados) e nesse caso o reajuste será pela variação média dos custos de todos os grupos dessa categoria na operadora. É uma outra questão difícil de controlar pois muitas vezes nem a ANS tem essa informação com clareza.

Se você tiver dúvida sobre o reajuste que foi aplicado no seu plano não deixe de nos consultar. É preciso que você saiba que há possibilidade de ajuizar uma ação contra a operadora se o reajuste for abusivo, ou seja muito alem da média do mercado.

Posso trocar por um plano mais barato na mesma operadora? Nesse caso, há carência?

A carência é o período que o consumidor deve esperar para ter acesso a alguns procedimentos previstos nos planos de saúde. Se o segurado já tem mais de um ano de plano é possível trocar, na mesma operadora de seguro, o plano por outro mais barato sem a necessidade de cumprir a carência.

Se for para outra operadora o plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 e o prazo mínimo de permanência no plano de origem é de dois anos ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária.

Aqui também, em função do entendimento divergente entre a operadora e o segurado, principalmente quanto ao CPT, pode haver conflitos com a operadora de destino.

A operadora pode excluir um prestador do seu plano?

Outra grande fonte de problema pois a operadora pode descredenciar médicos ou laboratórios, mas tem a obrigação de informar ao consumidor, além de garantir um número adequado de prestadores de serviços médicos para cobrir todos os procedimentos. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais da rede de um plano, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários.

Quando uma cláusula contratual é abusiva?

O artigo 51 do CDC estabelece que são abusivas as cláusulas dão vantagens exageradas aos fornecedores na relação com os consumidores. Não obstante, e por vezes, cláusulas contratuais são inseridas de forma abusiva ou de interpretação dúbia, culminando por lesar a boa-fé do contratante.

Por exemplo a exclusão da cobertura de próteses em procedimento cirúrgico coberto pelo plano. De forma geral os tribunais vêm decidindo que não é possível a recusa de cobertura de despesas com próteses se, essa for essencial ao sucesso de cirurgias ou de tratamento hospitalar.

Como saber se um exame ou medicamento é coberto pelo plano?

Aqui reside a maior fonte de conflitos, pois com o advento da Lei 14.454 está definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Se algum procedimento solicitado por um profissional médico for recusado pela seguradora você deve procurar um advogado especialista para analisar se é possível recorrer da decisão.

O plano pode ser cancelado por inadimplência?

No caso dos planos individuais, o cancelamento do contrato pode ser feito se forem somados 60 dias de inadimplência, consecutivos ou não, em 12 meses. O consumidor, no entanto, deve ser expressamente avisado, até o 50º dia de inadimplência, sobre a possibilidade de cancelamento do plano. No caso dos contratos coletivos, é preciso verificar o que está previsto em contrato. De toda forma, o consumidor precisa ser avisado antes do cancelamento.